Mr - Mme, Nom (facultatif) : …………………..………………Pr้nom : ………..…………………………

Adresse : …………………………………………………………………………… t้l. : …………….….…..

E-mail : ………………………………………….   (Ces informations restent confidentielles au sein de l’association)

สtes vous un aidant-conjoint ?           un aidant-enfant ?             autres, pr้cisez : ……………...……..

 

Afin de mieux r้pondre เ vos besoins, pouvez-vous r้pondre aux questions suivantes : 

ท     A quelles activit้s de notre association participez-vous ? 

  Permanences :                        OUI                        NON

ซ Caf้ Alzheimerฎ ป :                 OUI                        NON

ซ Caf้-d้bat Alzheimerฎ ป :      OUI                        NON

ซ Caf้-musique Alzheimerฎ ป : OUI                        NON       

  R้union de familles :             OUI                        NON

  Conf้rences :                         OUI                        NON       

  Concerts :                                OUI                        NON

 

ท     Si non, pourquoi ? ……………………..……………………………………………………….………..

ท     Quelle activit้ ou quelles activit้s vous semblent les plus utiles ? ………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Avez-vous d’autres attentes … des suggestions … des besoins … :

……………………………………………………………………………………………………….…………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Nos suggestions …

-          Souhaiteriez-vous pouvoir rencontrer individuellement notre psychologue ?……….………………

-          Pensez-vous avoir besoin de plus d'informations sur la maladie d’Alzheimer ? Si oui sur quels

sujets : La pr้vention            Les troubles du comportement           Les troubles cognitifs

Les m้dicaments                  Autres pr้cisez : …………………………………………….…………..

-          Souhaiteriez-vous, votre malade et vous-m๊me, participer r้guli่rement เ un groupe-chants, au sein de notre association, une fois par semaine ou tous les 15 jours ?

……………………………………………………………………………………………………………….

-          L’informatique peut vous aider vous et votre malade (s้curisation เ distance, exercices cognitifs…) Souhaiteriez-vous suivre une initiation dans ce sens, par un ou une de nos b้n้voles ?

……………………………………………………………………………………………………………….

-          Souhaiteriez-vous, avec votre malade ou en suivant chacun votre envie du moment, pratiquer au sein d’une m๊me structure une des activit้s suivantes, (dans le 18e arrondissement) ?

Peinture             Chant             Atelier-m้moire             Balade           Jeux de soci้t้          

Gymnastique  douce              Tai-chi                   Initiation เ l’informatique         

Autres activit้s que vous souhaiteriez voir propos้es………………………………...………………

 

D’autre part, bien souvent nous sommes appel้s par des journalistes et autres professionnels qui ont besoin de t้moignages ou de familles pour leurs ้tudes.

 

Accepteriez-vous que nous vous appelions pour ้ventuellement vous mettre en contact avec eux ?

 

OUI              NON   

 

Nom : ……………………….………………………Pr้nom : ………………………………………………

 

Adresse : ……………………………………………..…………………………………………………………

 

t้l. : …………………..    E-mail : ………………………………………….